FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PRE NATAL KEPERAWATAN MATERNITAS

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PRE NATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa       :
NIM                             :
Tempat Praktek          :
Tanggal                       :  Pengkajian   :
Praktik          :

1. I.          IDENTITAS PASIEN

Nama                             : …………………………………………………………………………..
Umur                              : …………………………………………………………………………..
Status Perkawinan         : …………………………………………………………………………..
Agama                           : …………………………………………………………………………..
Suku                               : …………………………………………………………………………..
Pendidikan                     : …………………………………………………………………………..
Nama Suami                  : …………………………………………………………………………..
Umur Suami                  : …………………………………………………………………………..
Alamat                            : …………………………………………………………………………..
Pekerjaan                       : …………………………………………………………………………..
Diagnosa Medis             : …………………………………………………………………………..
Tanggal Masuk RS        : …………………………………………………………………………..

1. II.        KELUHAN UTAMA

……………………………………………………………………………………………………………………

1. III.       RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

……………………………………………………………………………………………………………………

1. IV.      RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

……………………………………………………………………………………………………………………

1. V.        RIWAYAT GINEKOLOGI

……………………………………………………………………………………………………………………

1. VI.      RIWAYAT OBSTETRI

• Menarche usia         : …………………………………………………………………………..
• Siklus Menstruasi     : teratur/ tidak,…………hari.
• Karakteristik mens   : …………………………………………………………………………..
• G…..P…..A…..
• HPMT                                  : …………………………………………………………………………..
• HPL                          : …………………………………………………………………………..
• Keluhan selama kehamilan ini

Trimester I       : ……………………………………………………………………………………..
Trimester II      : ……………………………………………………………………………………..
Trimester III     : ……………………………………………………………………………………..

1. VII.     KEBIASAAN YANG MERUGIKAN

Merokok             [     ]                 Obat-obat terlarang                 [      ]
Alkohol               [     ]                 Obat-obat yang dijual bebas   [      ]

1. VIII.    KELUARGA BERENCANA

……………………………………………………………………………………………………………………

1. IX.      KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

• NUTRISI

………………………………………………………………………………………………………………… ELIMINASI
…………………………………………………………………………………………………………………

• ISTIRAHAT DAN TIDUR

…………………………………………………………………………………………………………………

• SEKSUALITAS

…………………………………………………………………………………………………………………

• PERSEPSI DAN KOGNITIF

………………………………………………………………………………………………………………… KONSEP DIRI

1. X.        PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

• Kesadaran    : ……………………………………………………………………………………..
• BB                : …….kg (kenaikan BB selama hamil : ……kg), TB :……..m
• Tanda Vital   : P        :………x/menit              T          : ………°C

R       : ……..x/menit              BP       : ………mmHg

• Kulit

Linea nigrae                [      ]                Cloasma          [      ]
Striae gravidarum       [      ]                Pucat               [      ]
Angioma                      [      ]                Eritema           [      ]

• Kuku dan kaki

Oedema                      [      ]
Lainnya           : ……………………………………………………………………………………..

• Kepala

Sklera              : ……………………………………………………………………………………..
Konjungtiva     : ……………………………………………………………………………………..
Palpebra          : ……………………………………………………………………………………..
Pembesaran limphe nodi        : …………………………………………………………………
Pembesaran kelenjar tiroid     : …………………………………………………………………
Telinga            : ……………………………………………………………………………………..
THT                 : ……………………………………………………………………………………..

• Thoraks

Jantung           : ……………………………………………………………………………………..
Paru                : ……………………………………………………………………………………..
Payudara        : ……………………………………………………………………………………..

• Abdomen

…………………………………………………………………………………………………………………

• Perineum

…………………………………………………………………………………………………………………

• Muskuloskeletal

…………………………………………………………………………………………………………………

• Syaraf

…………………………………………………………………………………………………………………

1. XI.      INFORMASI LAIN

……………………………………………………………………………………………………………………

1. XII.     ANALISA DATA

DATA	PROBLEM	ETIOLOGY